本期给大家分享的病例是一例食管上段鳞状细胞癌（cT4aN0M0 IIIB期），患者接受卡瑞利珠单抗联合化疗新辅助治疗后，接受全腔镜食管癌根治术，术后给予卡瑞利珠单抗联合化疗术后辅助治疗，治疗效果满意，无复发，无转移。 病例分享医师： 河北医科大学第四医院 张国亮 病例点评专家： 河北医科大学第四医院 王瑞 张国亮 医师 河北医科大学第四医院胸外科，主治医师 现任河北省抗癌协会肺癌专业委员会青年委员 第六届“菁英杯”手术技术大赛，腔镜肺叶组晋冀蒙赛区第一名 第七届大中华胸腔镜手术菁英赛，腔镜肺段组华北赛区第一名 获得河北医学科技一等奖1项，在国内外核心期刊发表论文10余篇，SCI论文4篇（其中Annals of Thoracic Surgery 1篇） 患者贾某，女性，55岁。 因“进食下咽哽咽1月余”于2020年11月01日入院。 现病史：1月余前无明显诱因出现进食下咽哽咽，伴有恶心、呕吐，伴胸前疼痛。无其他阳性症状。13天前于当地医院行胃镜：食管距门齿22cm处见隆起状新生物凸入管腔，表面溃疡，管腔狭窄，扩张受限，咬检病理：鳞状细胞癌。 既往史：30年前“剖宫产”；“高血压病”病 史1月余，最高160/105mmHg ，规律口服“缬沙坦”，控制一般；否认“糖尿病”及“冠心病”。 个人史：无吸烟史，饮酒20年，每次少量饮酒。 婚姻史：23岁结婚，育1子。 家族史：否认父母肿瘤病史。 体格检查：T：36.5℃；P：76次/分；R：16次/分；BP：154 / 102mmHg。 全身浅表淋巴结未触及，胸廓对称无畸形，触觉语颤正常，双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。 血常规、肝肾功能、电解质未见明显异常。 肿瘤标记物：癌胚抗原CEA：1.36 ng/ml；鳞状上皮癌抗原：0.83 ng/ml。 头、胸、腹CT：胸上段食管壁增厚，符合食管癌表现，纵隔未见肿大淋巴结。头颅、腹部未见明显异常。 胸部CT检查 2. 高血压病2级 高危。 术前新辅助治疗：完善相关检查，无免疫及化疗禁忌，给予新辅助治疗：多西他赛120mg+卡铂400mg+卡瑞利珠单抗200mg，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。 新辅助治疗1周期后复查胸部CT：食管胸上段管壁增厚，较2020- 11-05程度减轻。 新辅助治疗2周期后复查胸部CT：食管上段壁稍厚。 胃镜：管腔狭窄较前改善，扩张良好。 新辅助治疗1周期后胸部CT 新辅助治疗2周期后胸部CT 胃镜 手术根治切除：完善术前检查，无明显手术禁忌，于2020年12月28日行全腔镜食管癌根治，食管胃左颈部吻合术，术后恢复可。术后12天顺利出院。 术后病理：食管瘤床处可见鳞状上皮增生伴灶性不典型增生，粘膜下及固有肌层内可见较多多核巨细胞浸润 (CAP/ NCCN/(Ryan)分级0级) 。环周切缘 (- ) ，临床上、下残(- ) 。淋巴结：下段食管旁0/3 ，近端食管旁0/3 ，中段食管旁0/ 1 ，贲门0/7 ，隆突下0/ 1 ，右喉返0/6 ， 胃左0/4。 术后分期：ypT0N0M0 0期。 术后病理 术后辅助治疗（第一周期）：因“疫情”影响，患者食管上段癌术后2月复查入院，入院后完善相关检查，无明显治疗禁忌，继续给予多西他赛120mg+卡铂400mg+卡瑞利珠单抗200mg ，患者无恶心、呕吐不适。 术后2月余复查胸部CT：食管癌术后改变。 术后3月余复查胸部CT：食管癌术后改变。 术后2月余胸部CT 术后3月余胸部CT 术后辅助治疗（第二周期）：主因食管上段癌术后3月余入院，入院后完善相关检查，无明显治疗禁忌，给予多西他赛120mg+卡铂400mg+卡瑞利珠单抗200mg第二周期治疗，患者无恶心、呕吐不适，左上肢出现反应性皮肤毛细血管增生症（RCCEP）。 左上肢RCCEP 术后辅助治疗（第三、四周期）：主因食管上段癌术后4月、5月入院，入院后完善相关检查，无明显治疗禁忌，给予多西他赛 120mg+卡铂400mg+卡瑞利珠单抗200mg ，患者无恶心、呕吐不适，左上肢RCCEP无明显变化。 术后8月余复查胸部CT：食管癌术后改变。 术后8月余胸部CT 该患者为食管上段鳞状细胞癌（cT4aN0M0 IIIB期），进行新辅助治疗+全腔镜食管癌根治术+术后辅助治疗。新辅助治疗给予2周期免疫治疗+化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。全腔镜食管癌根治术后患者恢复可，术后12天顺利出院，术后分期为ypT0N0M0 0期。术后辅助治疗给予4周期免疫治疗+化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。 河北医科大学第四医院胸外科副主任、胸外科一病区主任 Q1、该患者为食管上段鳞状细胞癌（cT4aN0M0 IIIB期），您为其制定了免疫治疗+化疗新辅助治疗2周期的方案是出于什么考量？您如何评价该患者新辅助治疗取得的疗效？ 王瑞教授：该患者于2020年入院，根据2020版《中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南》推荐，对于ⅢB期患者常规治疗的最佳推荐为术前新辅助放化疗，但由于待院时间长、治疗副作用大等原因，该方案的患者接受度较低，而单独采用化疗又难以取得预期效果。 2019年开展的多项临床研究结果证实，免疫治疗可以为晚期食管癌患者带来明显获益，尤其是关于卡瑞利珠单抗的ESCORT研究结果证实，其作为免疫治疗的有效性及安全性非常好，且获得了晚期食管癌二线治疗的一级推荐。基于以上综合考量，我们为该患者选择免疫治疗+化疗作为新辅助治疗，希望帮助患者达到肿瘤降期，为手术创造机会的目的。 从结果来看，新辅助治疗2周期的疗效不负众望，患者肿瘤负荷明显降低，术前总体疗效评估接近CR，为后续手术创造了良好的机会。 Q2、对于新辅助治疗时长、手术时机的选择，您在临床实践中会如何考虑？ 王瑞教授：新辅助治疗时长是依据化疗的实践经验推广所得。一般情况下，化疗或新辅助治疗时长为2-4周期，不宜超过4周期，否则易出现耐药等其他情况；对于手术时机的选择，通常在新辅助治疗结束后的4-6周，此时不仅组织水肿减轻，而且药物由于代谢，副作用（包括并发症、伤口愈合延缓）程度也会随之减轻。 Q3、该患者术后又再次接受了卡瑞利珠单抗免疫治疗+化疗术后辅助治疗4周期的方案，这一方案的制定是出于什么考量？您如何评价该患者术后辅助治疗取得的疗效？您是否会考虑免疫维持治疗？ 王瑞教授：由于该患者术前分期为ⅢB期较晚，尽管通过新辅助治疗取得了良好的效果，术后病理肿瘤分期达到CR，但仍无法确定是否存在微转移灶或出现术后复发的情况，因此采用4周期辅助治疗，稳固疗效。该患者术后复查时无复发，无转移，取得了满意的治疗效果。 免疫维持治疗理论上存在累积效应，即使用次数越多，效果越好。在进行相关试验方案设计时也是要维持到10个疗程以上或是毒性不耐受。由于免疫药物价格亲民、毒副作用小，因此征得患者许可后，可继续行免疫维持治疗。 Q4、请您对该病例的诊治过程进行概括性的总结、点评。 王瑞教授：本患者为ⅢB晚期食管癌，接受卡瑞利珠单抗联合化疗新辅助治疗后，行全腔镜食管癌根治术，术后给予卡瑞利珠单抗联合化疗辅助治疗，总体治疗效果满意，无复发，无转移。 目前，免疫治疗联合化疗已成为国内外指南推荐的晚期食管癌一线治疗标准方案。随着研究的不断深入，免疫治疗也为食管癌围术期治疗带来了新的机遇。期待这些研究早日取得更多成果，进一步改善食管癌患者的术后生存，切实提升食管癌患者的整体5年生存率。基本情况
辅助检查
诊断
治疗经过1
治疗经过2
治疗经过3
病例小结
病例点评
胸心外科教研室副主任
河北省抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员
河北省抗癌协会食管癌专业委员会委员
河北石家庄胸外科专业委员会委员
国际华人肿瘤协会胸部肿瘤专业委员会委员
在Carcinogensis，Int.J.Cancer，《中华医学杂志》《中国肺癌杂志》《肿瘤》等国家级杂志发表论文30余篇。
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